呼市交警支队新城区大队：
经各方当事人协商，按照《交通事故处理程序规定》第十五条之规定，参照院方病情诊断书，我在事故中受轻微伤，特请求交警队依照简易程序处理本案，今后一切后果均由申请人承担。
申请人：
申请时间：
西安交警灞桥大队：
申请人：***，男，60岁。
当事人：***，男，25岁。
当事人：***，男，47岁
2012年8月3日9时30分，在西蓝高速入口，我驾驶轻型厢式货车与一辆载人电摩车发生了交通事故，造成一人腿部受伤住院。
现申请交管部门进行调解，在此表示感谢！
申请人：xxx
20xx年09月10日
＿＿＿＿＿＿＿＿＿：
当事人姓名＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿身份证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿车辆牌号＿＿＿＿＿＿联系电话＿＿＿＿＿＿现住址或单位＿＿＿＿＿＿于＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时在＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿发生道路交通事故。未向人民法院提起民事诉讼，现请求＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿公安机关交通管理部门对道路交通事故损害赔偿进行调解。请求事项：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
申请人（签名或捺指印）：
xx年x月x日
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